ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΝΟΜΟΣ ΛΑΚΩΝΙΑΣ
ΔΗΜΟΣ ΕΥΡΩΤΑ

Α Ι Τ Η Σ Η - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8Ν.1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν.2690/1999)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) 
Περιγραφή αιτήματος: Παροχή Στοιχείων για Ένταξη στο Μητρώο Ευάλωτων Ομάδων Πολιτών που θα αποτελέσει Παράρτημα του Ειδικού Σχεδίου Οργανωμένης Προληπτικής Απομάκρυνσης Πολιτών του Δήμου Ευρώτα εξαιτίας δασικών πυρκαγιών

		ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ 	ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ 	
ΠΡΟΣ: 	ΤΟ ΔΗΜΟ ΕΥΡΩΤΑ			
		Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία 	

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ 

Ο-Η Όνομα: 		Επώνυμο: 	 	
Όνομα Πατέρα: 		Επώνυμο Πατέρα: 	 	
Όνομα Μητέρας 		Επώνυμο Μητέρας 		
Αριθ. Δελτ. Ταυτότητας*:: 		Αριθ. Άδειας Οδήγησης*: 		Αριθ. Διαβατηρίου*:	 	
Κατηγορία Ευαλωτότητας (π.χ. ΑΜΕΑ, ηλικιωμένο άτομο) 		Κατηγορία αναπηρίας (π.χ. κώφωση, τύφλωση, κινητικά προβλήματα κλπ)		
Ημερομηνία γέννησης;'"; 			 Τόπος Γέννησης 		
Τόπος κατοικίας 	 	 Οδός: 		Αριθ: 		ΤΚ: 		
Τηλ: 			E-mail:			

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΒΟΗΘΟΥ – ΦΡΟΝΤΙΣΤΗ – ΑΜΕΣΟΥ ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ  - ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (σε περίπτωση	
εκπροσώπησης απαιτείται εξουσιοδότηση ή συμβολαιογραφικό πληρεξούσιο ή δικαστική συμπαράσταση)	
	
ΟΝΟΜΑ: 	 	ΕΠΩΝΥΜΟ:		
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: 		 ΑΔΤ: 		
ΟΔΟΣ: 			 ΑΡΙΘ: 		 Τ.Κ: 		
Τηλ: 		E-mail:		Σχέση με τον αιτούντα 	 	
Μεταφορικό μέσο που θα απαιτηθεί σε περίπτωση μετακίνησης:…………………………….

* συμπληρώνεται ένα από τα αποδεικτικά στοιχεία ταυτότητας 

Ε
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του αρθ. 22 του Ν. 1599 / 1986, δηλώνω ότι:
Συναινώ στην επεξεργασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα που συνοδεύουν το αίτημά μου και στην αξιοποίησή τους προς όφελος δημόσιου συμφέροντος.
										Σκάλα ……………………..
Ο δηλών και αιτών