ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΝΟΜΟΣ ΛΑΚΩΝΙΑΣ
ΔΗΜΟΣ ΕΥΡΩΤΑ

Α Ι Τ Η Σ Η - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8Ν.1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν.2690/1999)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) 

Περιγραφή αιτήματος: Χορήγηση ειδικού βοηθήματος και επανασύνδεση ρεύματος ευπαθών καταναλωτών 

		ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ 	ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ 	
ΠΡΟΣ: 	ΤΟ ΔΗΜΟ ΕΥΡΩΤΑ			
		Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία 	

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ 

Ο-Η Όνομα: 		Επώνυμο: 	 	
Όνομα Πατέρα: 		Επώνυμο Πατέρα: 	 	
Όνομα Μητέρας 		Επώνυμο Μητέρας 		
Αριθ. Δελτ. Ταυτότητας": 		 Α.Φ.Μ: 		Αριθ. Άδειας Οδήγησης	 	
Αριθ. Διαβατηρίου*: 		Αριθ. Βιβλιαρίου Υγείας: 		
Ημερομηνία γέννησης;'"; 			 Τόπος Γέννησης 		
Τόπος κατοικίας 	 	 Οδός: 		Αριθ: 		ΤΚ: 		
Τηλ: 		Fax: 	E-mail:	IBAN:		

ΟΡΙΣΜΟΣ Ι ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ(4) (για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής 	
πράξης) : Σε περίπτωση που δε συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης 	
µε επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής; από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου. 	
ΟΝΟΜΑ: 	 	ΕΠΩΝΥΜΟ:		
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: 		 ΑΔΤ: 		
ΟΔΟΣ: 			 ΑΡΙΘ: 		 Τ.Κ: 		
Τηλ: 		Fax:		 E-mail: 	 	
* συμπληρώνεται ένα από τα αποδεικτικά στοιχεία ταυτότητας 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔIΚΑIΟΛΟΓΗΤΙΚΑ 

ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ: 	ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ 	ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ 	ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ 	
	ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ 	ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ 		
1. Εκκαθαριστικό 				
2. Ε1 				
 3. Εκκαθαριστικό ΕΝΦΙΑ
				
4. Ε9				
5. Πιστοποίηση αναπηρίας				
6. Βεβαίωση πιστοποίησης κατ’ οίκον μηχανικής υποστήριξης			
	
7. Πιστοποιητικό οικ. Κατάστασης			
	
ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: 	

Παρακαλώ όπως φροντίσετε για: α) την χορήγηση ειδικού βοηθήματος και   
β) την επανασύνδεση στο δίκτυο παροχής ηλεκτρικής ενέργειας, κατ’ εφαρμογή των ρυθμίσεων του άρθρου 36 του Ν. 4508/2017. 

Με ατομική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: 
1)	Η αποσύνδεση από το δίκτυο παροχής ηλεκτρικής ενέργειας λόγω ληξιπρόθεσμων οφειλών έγινε μέχρι και τις 21/09/2018	
2)	Η αποσύνδεση έγινε στην παροχή ρεύματος της κύριας κατοικίας μου
3)	Δεν έχει μεταβληθεί οποιοδήποτε εισοδηματικό ή περιουσιακό στοιχείο ή η σύνθεση του νοικοκυριού, σε σχέση με την τελευταία εκκαθαρισμένη φορολογική δήλωση
4)	Σε περίπτωση μεταβολής οποιουδήποτε εισοδηματικού ή περιουσιακού στοιχείου ή της σύνθεσης του νοικοκυριού, σε σχέση με την τελευταία εκκαθαρισμένη φορολογική δήλωση προσκομίζω τα κάτωθι: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Σκάλα
Ο/Η δηλών/ούσα και αιτών/ούσα